Wniosek o zapewnienie komunikacji
(należy złożyć minimum 3 dni przed planowaną wizytą)
Urząd obsługujący:
Archiwum Państwowe w Koszalinie
Marii Skłodowskiej-Curie 2
75-803 Koszalin
e-mail: sekreteriat@koszalin.ap.gov.pl
tel. 94 317 03 60
Miejsce zapewnienia komunikacji. Wybierz wstawiając w pole wyboru znak x.
Centrala w Koszalinie
Oddział w Słupsku
Oddział w Szczecinku
Imię i nazwisko osoby uprawnionej1, dane kontaktowe (telefon lub mail):
Imię i nazwisko osoby upoważnionej2 do reprezentowania, dane kontaktowe
(telefon lub mail):
Wybrana metoda komunikowania się3:
- PJM (polski język migowy)
- SJM (polski język migowy)
- SKOGN(sposób komunikowania się osób głuchoniemych)
- Inne:……………………………………….
Cel wizyty:
Planowany termin skorzystania ze świadczenia (data i godzina):
Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z 27.08.1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych4.
Data Podpis
Objaśnienia:
1) Osoba uprawniona – osoby doświadczające trwale lub okresowo trudności w komunikowaniu się.
2) Osoba reprezentująca osobę uprawnioną (członek rodziny osoby uprawnionej, osoba przybrana).
3) zaznacz X przy wybranej metodzie komunikacji , w przypadku INNE wpisz sposób zapewnienia komunikacji.
4) Świadczenie usług tłumacza PJM, SJM i SKOGN jest bezpłatne dla osoby uprawnionej, będącej osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz.U. 2017poz. 1824).
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest Archiwum Państwowe w Koszalinie z siedzibą przy ul. Marii Skłodowskiej-Curie 2, w Koszalinie (kod pocztowy: 75-803), tel.: 94 317 03 60, adres e-mail sekretariat@koszalin.ap.gov.pl